四川省人民政府辦公廳
關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見
川辦規(guī)〔2022〕6號
各市(州)、縣(市、區(qū))人民政府，省政府各部門、各直屬機構，有關單位：
為貫徹落實《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》(國辦發(fā)〔2021〕42號，以下簡稱《意見》)，經(jīng)省政府同意，結合我省實際，提出以下實施意見。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，認真落實黨中央國務院和省委省政府決策部署，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助(以下統(tǒng)稱三重制度)綜合保障，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。2022年全面實現(xiàn)醫(yī)療救助政策和經(jīng)辦規(guī)程市級統(tǒng)一，選擇具備條件的市(州)開展醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌試點。2023年全面實現(xiàn)醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌。2030年全面建成以基本醫(yī)保為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善救助、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，扎實織密織牢多層次醫(yī)療保障網(wǎng)。
二、工作重點
(一)統(tǒng)一救助對象類別。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。救助對象包含特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口(以下稱防止返貧監(jiān)測對象)以及不符合特困人員救助供養(yǎng)、低�；虻捅＿吘壖彝l件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者(以下稱因病致貧重病患者)6類對象�？h級以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應救助。由民政部門認定特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者，其中因病致貧重病患者認定條件，由民政廳會同省醫(yī)保局等相關部門(單位)按照“�；尽痹瓌t，綜合考慮家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療費用支出、醫(yī)療保險支付等情況另行制定。由鄉(xiāng)村振興部門認定防止返貧監(jiān)測對象。
(二)確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權益。對已實現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)的困難群眾，引導其依法依規(guī)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的個人繳費部分，根據(jù)各統(tǒng)籌地區(qū)確定的最低檔次繳費標準，對特困人員、孤兒給予全額資助，對低保對象、防止返貧監(jiān)測對象按75%給予資助。各地要落實參保主體責任，重點做好困難群眾、新增救助對象等特殊人員的參保動員工作，適應人口流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保其及時參保、應保盡保。
(三)促進三重制度互補銜接。完善統(tǒng)一的基本醫(yī)保制度，發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標準，實施公平適度保障。鞏固大病保險減負功能，對特困人員、孤兒、低保對象統(tǒng)一執(zhí)行起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點的傾斜支付政策。夯實醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。
(四)明確救助費用保障范圍。嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目應符合基本醫(yī)保支付范圍規(guī)定。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用�；踞t(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用，按規(guī)定納入救助保障。除國家另有明確規(guī)定外，各統(tǒng)籌地區(qū)不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。
(五)合理確定基本救助水平。對特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測對象按規(guī)定給予救助，對因病致貧重病患者根據(jù)實際給予一定救助。按救助對象家庭困難情況，分類設定年度救助起付標準(以下簡稱起付標準)，其中特困人員、孤兒、低保對象全面取消起付標準，對防止返貧監(jiān)測對象的起付標準按不高于所在統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入的5%確定，低保邊緣家庭成員起付標準按10%確定，因病致貧重病患者起付標準按25%確定。統(tǒng)籌門診慢性病、門診重特大疾病(以下簡稱門診慢特病)和住院救助保障，門診慢特病和住院醫(yī)療費用合并計算起付標準，共用年度救助限額。救助對象政策范圍內個人自付醫(yī)療費用超過起付標準以上的部分，在年度救助限額內按比例進行救助，其中，對特困人員、孤兒給予全額救助，對低保對象按不低于70%的比例救助，對防止返貧監(jiān)測對象按65%的比例救助，對低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者按不低于50%的比例救助。對規(guī)范轉診且在省域內就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內個人年度累計自付費用仍超過當?shù)胤乐狗地毐O(jiān)測收入標準的部分，給予傾斜救助，救助比例原則上不低于50%。醫(yī)療救助年度救助限額和傾斜救助年度限額等由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、人民健康需求、醫(yī)療救助基金支撐能力等科學確定，避免過度保障。困難群眾具有多重特殊身份屬性的，按照就高不就低原則納入救助范圍，避免重復救助。
(六)落實綜合保障政策。醫(yī)療保障、民政、鄉(xiāng)村振興等醫(yī)療救助協(xié)同部門要穩(wěn)妥推動規(guī)范、高效、安全的數(shù)據(jù)交換和信息共享機制，全面對接社會救助經(jīng)辦服務，按照職責分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據(jù)困難群眾家庭經(jīng)濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。積極引導社會力量參與救助保障，不斷壯大慈善救助，鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，培育實施品牌救助項目，發(fā)揮補充救助作用。指導慈善組織依法開展大病救助募捐活動，推動供需精準對接。
(七)建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制。實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理，依托四川省醫(yī)療保障信息平臺、農村低收入人口監(jiān)測平臺和民政社會救助信息平臺，加強信息共享，做好因病致貧和因病返貧雙預警風險監(jiān)測，對基本醫(yī)保參保對象實施動態(tài)監(jiān)測，做到主動發(fā)現(xiàn)、精準救助。各地醫(yī)療保障部門將基本醫(yī)保參保對象中，個人年度累計自付醫(yī)療費用超過當?shù)厣夏昃用袢司芍涫杖?0%的人員信息，定期推送至同級民政、鄉(xiāng)村振興部門。各地民政、鄉(xiāng)村振興部門做好監(jiān)測工作，將符合條件的人員按規(guī)定確定為相應救助對象，并及時反饋至同級醫(yī)療保障部門，按規(guī)定落實醫(yī)療保障待遇。全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測對象和因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請渠道，民政、鄉(xiāng)村振興部門要及時開展認定工作，動態(tài)調整認定信息，增強救助時效性。已認定為特困人員、孤兒、低保對象的，直接獲得醫(yī)療救助。
(八)高效規(guī)范經(jīng)辦服務。簡化申請、審核、救助金給付流程，對已經(jīng)認定的6類對象，實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)內基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”服務、“一窗口”辦理、“一單制”結算。細化完善救助服務事項清單，出臺全省統(tǒng)一的醫(yī)療救助經(jīng)辦規(guī)程，做好救助信息共享互認和資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務。推動三重制度服務融合，依托四川省醫(yī)療保障信息平臺，加強數(shù)據(jù)歸口管理。完善定點醫(yī)藥機構醫(yī)療救助服務內容，做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費用結算。加強救助對象就醫(yī)行為引導，嚴控不合理醫(yī)療費用支出。強化醫(yī)保定點醫(yī)療機構費用管控主體責任，做好醫(yī)療保障費用監(jiān)控、稽查審核，可在統(tǒng)籌地區(qū)內選取部分符合條件的定點醫(yī)療機構開展醫(yī)療救助服務，并對其實行重點監(jiān)控，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確�；鸢踩咝А⒑侠硎褂�。針對經(jīng)基層首診轉診至市域內定點醫(yī)療機構住院的特困人員、孤兒、低保對象，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫(yī)結算等服務，按規(guī)定轉診的救助對象，執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標準。未按規(guī)定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。
三、組織保障
(九)加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫(yī)療救助工作績效評價。各地要全面落實《意見》要求，結合國家醫(yī)療保障待遇清單，抓緊出臺細化政策措施，規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，強化執(zhí)行監(jiān)督檢查，確保醫(yī)療救助政策落地、待遇落實、群眾得實惠。加強醫(yī)療救助基金預算管理，落實各級政府對醫(yī)療救助的投入保障責任。加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。各市(州)政策實施情況及時報送省級醫(yī)療保障部門。
(十)強化部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務統(tǒng)籌協(xié)調。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好相關救助對象認定工作，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好防止返貧監(jiān)測對象監(jiān)測和信息共享。工會要完善困難職工幫扶體系，做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。
(十一)夯實基層基礎。加強基層醫(yī)療保障隊伍建設，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務需求和事業(yè)發(fā)展需要，充實經(jīng)辦、服務、監(jiān)管等人員配置，做好相應保障。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務，鼓勵商業(yè)保險機構、慈善組織、社會工作服務機構等參與醫(yī)療救助經(jīng)辦服務。大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務下沉，重點提升信息化和經(jīng)辦服務水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業(yè)務能力強的基層醫(yī)保隊伍。
本實施意見自2022年9月1日起施行，有效期5年。
四川省人民政府辦公廳
2022年6月27日
